Inschrijfformulier RecaptchaBelangrijk! Wij nemen niet standaard patiënten aan die al een huisarts hebben binnen Oldenzaal, dan verzoeken wij u ons eerst te bellen op telefoonnummer 0541-627030. Mocht u een huisarts binnen Oldenzaal hebben en gaan samen wonen met iemand binnen onze praktijk of met het hele gezin in onze praktijk willen (als er reeds iemand bij ons in de praktijk zit), vink dan het onderstaande aan. Er hoeft dan niet eerst telefonisch contact opgenomen te worden. Ik ga samen wonen met iemand binnen jullie praktijk. Ik wil graag ingeschreven worden bij:(Vereist) Dr. Greeven en dr. Krabbe Ter info: dokter Nijhuis en ter Grote nemen tijdelijk geen nieuwe patienten aanNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) BSN(Vereist) Adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) Apotheek(Vereist) Oude huisarts(Vereist) Zorgverzekering(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Toestemming Mitz U moet zelf aangeven bij Mitz of u akkoord gaat met gegevens versturen. U kunt dit doen via: https://www.mijnmitz.nl/PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
