Inschrijfformulier RecaptchaBelangrijk! Wij nemen niet standaard patiënten aan die al een huisarts hebben binnen Oldenzaal, dan verzoeken wij u ons eerst te bellen op telefoonnummer 0541-627030. Mocht u een huisarts binnen Oldenzaal hebben en gaan samen wonen met iemand binnen onze praktijk of met het hele gezin in onze praktijk willen (als er reeds iemand bij ons in de praktijk zit), vink dan het onderstaande aan. Er hoeft dan niet eerst telefonisch contact opgenomen te worden. Ik ga samen wonen met iemand binnen jullie praktijk. Ik wil graag ingeschreven worden bij:(Vereist) Dr. Nijhuis en dr. Ter Grote Dr. Greeven en dr. Krabbe Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) BSN(Vereist) Adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) Apotheek(Vereist) Oude huisarts(Vereist) Zorgverzekering(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Toestemming LSP (open zetten dossier voor bijv. waarneem huisartsen of huisartsenpost, kijk zo nodig op https://www.volgjezorg.nl/het-lsp)(Vereist) Ja, ik geef wel toestemming aan zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP Nee, ik geef geen toestemming aan zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
