Inschrijfformulier Stap 1 van 4 25% PersoonsgegevensBelangrijk! Patiënten die al een huisarts in Oldenzaal hebben, verzoeken wij éérst telefonisch contact met ons op te nemen. Voor patiënten buiten Oldenzaal verzoeken wij u, uw huidige huisarts op de hoogte te stellen van uw overstap naar onze praktijk, zodat wij het dossier op kunnen vragen. Vriendelijk bedankt!Gewenste huisarts(Vereist) dr. Nijhuis, dr. ter Grote dr. Greeven, dr. Krabbe Apotheek(Vereist) Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Plaats(Vereist) Toestemming Opt-In (toestemming voor het delen van medische gegevens bij bijvoorbeeld de huisartsenpost of een waarnemend huisarts als u hier gezien wordt)(Vereist) Ja, ik geef toestemming Nee, ik geef geen toestemming Belangrijke informatie voor huisarts, bijvoorbeeld laaggeletterdheid of een contactpersoonRecaptchaSectie-eindeNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
